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在2015美國(guó)腎臟病年會(huì)（ASN）上，來自美國(guó)加利福尼亞大學(xué)的Kirsten L Johansen教授介紹了在透析中心針對(duì)維持性血液透析（MHD）患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)。主要有以下幾方面內(nèi)容。

1、為什么MHD患者需要實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)？

（1）MHD患者存在多種合并癥，生理功能差；

（2）MHD患者經(jīng)常處于不運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)，與較差的生理功能密切相關(guān)，大大增加了MHD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)；

（3）通過實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)，改善MHD患者的生理功能，達(dá)到多方面臨床獲益。

2、MHD患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)存在的障礙和安全性。

3、那種方式的運(yùn)動(dòng)模式適合MHD患者。

4、您的透析中心如何實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目?

Kirsten L Johansen教授首先介紹了SF-36生理功能問卷調(diào)查表，包括MHD患者在過去的4周內(nèi)，日常生活中從事以下不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)是否受限，如果是，受限程度如何，可以選擇項(xiàng)目包括：很受限、有點(diǎn)受限、沒有受限等。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括跑步、舉重、劇烈體育運(yùn)動(dòng)等；中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括挪動(dòng)桌子、使用吸塵器、打保齡球、高爾夫等；低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)指日常生活體力活動(dòng)，包括彎腰、漫步走100英尺、自行吃飯、穿衣等。

既往已有的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，無(wú)論是MHD還是腹膜透析的患者，SF-36生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于健康個(gè)體。作者還報(bào)道了2003年發(fā)表的DOPPS研究結(jié)果（入組患者14,815例），MHD患者隨著年齡的增加，SF-36生理功能和精神功能評(píng)分顯著降低，死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加（P =0.02）。

作者還報(bào)道了2012美國(guó) USRD數(shù)據(jù)年報(bào)的結(jié)果，應(yīng)用計(jì)步器記錄患者行走的步數(shù)，評(píng)估MHD患者的日常生理活動(dòng)水平，每日行走>10000步定義為日常生理活動(dòng)活躍，結(jié)果顯示僅有不足5%的個(gè)體保持積極活動(dòng)的狀態(tài)，33.5%的MHD患者每日步行＜5000步。MHD患者較低的日常活動(dòng)量，導(dǎo)致他們的生理功能越來越差，大大降低了生存率。2013新近發(fā)布的DOPPS研究也得出了同樣的結(jié)論。

對(duì)MHD患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以逆轉(zhuǎn)這些不良的病理生理機(jī)制，增加MHD患者的生理功能，提高肌力，降低MHD患者殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，改善MHD患者的生存預(yù)后。

關(guān)于MHD患者適合的運(yùn)動(dòng)方式，包括：

1、有氧運(yùn)動(dòng)：快走、慢跑、騎自行車、跳舞等，目的在于提高M(jìn)HD患者生理功能，改善心肺耐力和活動(dòng)耐量等；

2、抗阻運(yùn)動(dòng)：低負(fù)荷的舉重、拉伸彈力繃帶、利用MHD患者自身的重量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)（如仰臥起坐、俯臥撐、引體向上等），主要用于增強(qiáng)肌力；

3、平衡性運(yùn)動(dòng)：踮起腳尖行走、單腿站立、練太極拳等，主要用于防止MHD患者發(fā)生跌倒；

4、靈活性訓(xùn)練：練習(xí)瑜伽、伸展運(yùn)動(dòng)等，增加MHD患者機(jī)體靈活性和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。不同的運(yùn)動(dòng)方式可以改善MHD患者機(jī)體不同的功能障礙。

透析中運(yùn)動(dòng)的一般原則：

1、運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備：穿寬松的衣服和舒適的鞋，開始透析前進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳煺褂?xùn)練；

2、評(píng)估MHD患者主要的體征和運(yùn)動(dòng)受限的程度；

3、運(yùn)動(dòng)在透析開始前2小時(shí)進(jìn)行，緩慢開始，逐漸進(jìn)行；

4、應(yīng)用主觀勞累評(píng)分（RPE）監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)進(jìn)展?fàn)顩r。

Kirsten L Johansen教授展示了他們透析中心患者透析中進(jìn)行耐力訓(xùn)練和抗阻運(yùn)動(dòng)的圖片，以及2012年發(fā)表的研究，入組MHD患者29例，平均年齡64歲，血紅蛋白水平11.1±1.6g/dL，白蛋白水平4.0±0.5g/dL，每次運(yùn)動(dòng)50±19min，運(yùn)動(dòng)時(shí)限3個(gè)月，結(jié)果顯示21例患者完成了試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后與運(yùn)動(dòng)前相比，MHD患者的6分鐘步行試驗(yàn)和下肢肌力顯著改善（P＜0.05）。

Kirsten L Johansen教授還報(bào)道了他們中心2000發(fā)表的另一項(xiàng)研究，入組MHD患者286例，運(yùn)動(dòng)方式為伸展和靈活性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括步行和騎功率自行車為主，每周3-4次，持續(xù)了8周，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)后與運(yùn)動(dòng)前相比，MHD患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、SF-36生理功能評(píng)分均顯著改善（P＜0.05）。

Kirsten L Johansen教授和她的團(tuán)隊(duì)還完成了一項(xiàng)為期3個(gè)月隨機(jī)、雙盲研究，入組MHD患者80例，分為安慰劑組、諾龍組（100-200mgIM/周、透析中抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合安慰劑、諾龍聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組），結(jié)果顯示諾龍組（100-200mgIM/周）、透析中抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合安慰劑組、諾龍聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組MHD患者的股四頭肌橫截面積較基線顯著增加（P＜0.05）；透析中抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合安慰劑組、諾龍聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組MHD患者的肌力和生理功能顯著改善（P＜0.05）。作者因此得出結(jié)論，透析中的有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)改善了MHD患者的生理功能、降低了炎癥狀態(tài)、提高了透析效率、增加了MHD患者的運(yùn)動(dòng)耐力，同時(shí)有利于MHD患者血壓的控制。

作者還報(bào)道了DOPPS研究中，不同國(guó)家透析中心提供運(yùn)動(dòng)設(shè)施的狀況，絕大多數(shù)國(guó)家的透析中心并未為患者提供運(yùn)動(dòng)設(shè)施，MHD患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)的比例很低，僅有少數(shù)規(guī)律運(yùn)動(dòng)的MHD患者死亡率顯著降低。

關(guān)于MHD患者在透析中實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)有哪些障礙？一方面源于患者方面，包括高齡、合并癥多、生理功能低下、缺乏運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)等；另一方面源于透析中心，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心運(yùn)動(dòng)相關(guān)的骨關(guān)節(jié)、肌肉損傷和心血管意外等并發(fā)癥、或醫(yī)護(hù)人員本身缺乏運(yùn)動(dòng)相關(guān)的知識(shí)等。

關(guān)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，作者強(qiáng)調(diào)經(jīng)常不運(yùn)動(dòng)的個(gè)體較規(guī)律運(yùn)動(dòng)的個(gè)體發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高；自低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開始，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的逐漸增加，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)MHD患者臨床獲益越來越明顯，然而，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)不僅獲益不再增加，反而運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

最后，Kirsten L Johansen教授總結(jié)了透析中心實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目需要以下幾個(gè)步驟：

1. 詳細(xì)詢問MHD患者當(dāng)前生理活動(dòng)的狀況；

2. 鼓勵(lì)并教育MHD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)的臨床獲益；

3. 做好運(yùn)動(dòng)康復(fù)前的醫(yī)學(xué)篩查，入組MHD患者并測(cè)定基礎(chǔ)生理功能和心肺耐力狀況；

4. 為MHD患者開具個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（低中強(qiáng)度為主）、多種運(yùn)動(dòng)方式聯(lián)合（有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練、平衡運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（30-60分鐘/次）和頻率（3-5次/周）；

5. 實(shí)施整個(gè)透析中心的運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目，還包括透析中心環(huán)境的改造和配置運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)設(shè)施等。

首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院腎內(nèi)科

馬迎春教授 采寫