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埃博拉病毒病的春天：腎臟替代治療急性腎損傷首例成功

發布時間：2015-04-27 發布：希爾康

扎伊爾埃博拉病毒（EBOV）是一種具有高度傳染性的絲狀病毒，通過接觸患者的血液和體液傳播。埃博拉病毒病（EVD）會引起嚴重的腹瀉和嘔吐，而血管通透性的增加和血清白蛋白水平的降低會導致血管內容量減少。

在非洲的危重 EVD 患者中觀察到存在急性腎損傷（AKI），已有尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）升高與死亡率增加有關的病例報道，但尚無在 EVD 的 AKI 患者中實施腎臟替代治療（RRT）的病例報道。

近期，首例成功實施 RRT 后腎功能恢復的病例在 JASN 雜志報道。這項美國艾莫利大學醫學院 Connor 等人的研究，不僅給出了詳細的病例描述，還就 RRT 的流程、如何保障相關人員安全（患者、醫護人員、社區人員）進行了詳細討論，現將主要內容編譯如下。

病例描述

1. 一位醫護人員在塞拉利昂的埃博拉治療單元的工作期間接觸了 EVD 患者，然后被轉送至艾莫利大學醫院的嚴重傳染病隔離單元中接受 EVD 的積極支持性治療（包括靜脈液體治療和試驗性抗病毒治療）。

2. 在病程的第 8 天時，患者很快發生了低氧性進展急性呼吸衰竭和繼發于急性腎小管壞死的 AKI，少尿，代謝性酸中毒，氮質血癥和高容量。該患者沒有出現繼發感染，沒有表現出不可逆的器官衰竭，沒有出現低血壓或休克。

3. 在病程的第 9 天時，對患者進行了氣管插管和機械通氣。插管后，繼發于大劑量鎮靜的需求（靜注芬太尼和丙泊酚），患者有幾天需要間斷使用小劑量的去甲腎上腺素。使用大劑量利尿劑沒能誘導出預期的液體負平衡，因此在病程的第 11 天開始通過無隧道的臨時右頸內靜脈透析導管進行持續 RRT（CRRT）治療高容量負荷和進展性氮質血癥。

4. 患者行機械通氣 12 天并維持 CRRT 治療 11 天。當患者臨床情況改善時，轉換為使用 CRRT 設備每天進行 6-12 小時延長的間隙性血液透析（PIRRT）。

5. 患者腎功能恢復，24 天后中止 RRT。在中止 RRT 治療 7 天后患者的腎小球濾過率（eGFR）已逐步穩定改善至 33ml/min/1.73m²（根據 MDRD 公式計算）。

RRT 流程和理論基礎

在計劃給 EVD 患者實施 RRT 時，EBOV 的高度傳染性和嚴格的隔離要求使我們在開始 RRT 前必須滿足以下幾點：

1. 患者安全：由于 RRT 復雜的特性，在嚴格封閉隔離的環境中進行 RRT 可能給患者安全帶來障礙。

2. 醫護人員的安全：通過將員工的暴露機會和可能潛在暴露的工作人員數量最小化，來保護醫護人員避免暴露于高度傳染性的血液、其它被血污染的物品（如透析器，管路，血管通路等）和其它傳染性的體液。

3. 社區居民安全：RRT 會產生大量具有潛在傳染性的廢物（如：透析膜，管路，置換液等），需要專門的處理機制以阻止傳播到醫護人員和更廣泛的人群。

RRT 和患者安全

1. 到目前為止，還沒有清楚的數據證實在 AKI 中到底是 CRRT 有優勢還是足夠劑量的間隙性血液透析（IHD）有優勢。在 RRT 開始時，該患者仍十分危重，處在血流動力學的邊緣狀態，所以選擇了 CRRT 的持續性靜脈 - 靜脈血液透析（CVVHD）模式。

2. 全球改善腎臟病預后（KDIGO）臨床指南支持優先選擇右側頸內靜脈部位作為 RRT 的血管通路。

3. 由于患者經歷著 DIC 所引起的功能性出血，應避免全身抗凝。

4. 血磷水平隨著 CRRT 進行逐漸降低，通常需要補充。因此，在整個 CRRT 過程中選擇腸外和腸內營養途徑根據經驗補充磷。

5. 在糾正酸中毒后，透析液流速由 30ml/kg/h 降至 20ml/kg/h。然而，由于患者出現不斷增加的代謝性堿中毒，CRRT 轉換為沒有 RCA 的持續性靜脈 - 靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式。在患者拔除氣管插管后，RRT 又變換為 PIRRT 模式 6-12h/d。

RRT 和醫護人員安全

在治療 EVD 中，保護醫護工作人員的安全非常重要。

1. 進入隔離病房的人員數量最小化。

接受過 CRRT 培訓的 ICU 護士在生物封閉隔離病房中實施床邊 CRRT，避免了專業透析護士暴露于 EVD 的隔離環境中。當 ICU 護士遇到麻煩需要幫助時，玻璃墻使機器設備可視化，允許腎科醫生或透析護士給予指導。會診醫生不進入房間，除非他們要進行操作或病情非常必要。

2. 減少員工暴露于血液和體液。

這是在執行 RRT 過程中主要的安全目標。預連接的濾器和管路系統使血液暴露最小化。RCA 最大化的延長了濾器的壽命（CRRT 過程中的所有濾器都可以保持 60-72h 的通暢），減少了護士更換 CRRT 管路的次數。使用無返流的 Tego 無針連接器蓋以降低連接和解離 CRRT 管路過程中意外暴露于血液的風險。

最大的單次暴露于血液的情況可能預計發生在透析導管置入時。必須小心握住導引鋼絲以免血液暴露。使用標準的中心靜脈置管和維護流程可以在整個 RRT 過程中僅使用一根導管，而沒有導管相關感染并發癥的證據。

3. 對不透水的個人防護設備（PPE）流程進行強化培訓。

4. 在患者整個治療過程中利用同一臺機器進行 CRRT 和 PIRRT。

患者從隔離病房中出院后完成對設備最后的清潔。CRRT 機器表面首先用漂白劑溶液消毒，接著通過專業壓縮容器產生的過氧化氫蒸汽對整個房間和設備進行消毒。

RRT 和社區居民的安全性

CRRT 會產生大量有高度傳染性和潛在傳染性的物質。這些被丟棄的硬件包括：透析器，管路和導管。它們都與患者高度傳染性的血液直接接觸，因此在處理時必須格外小心，根據國家的指南規范進行廢棄物處理。通過采取最大化濾器壽命的措施來降低產生廢棄物的數量。

EVD 伴 AKI 時急性 RRT 臨床實踐指南建議

此研究聚焦了在 EVD 的 AKI 患者中實施 RRT 的處方細節，描述了降低 EVD 傳播風險的具體措施，并且證實在 RRT 的置換液中沒有可檢測出的 EBOV 基因。

此成功病例中總結的經驗可作為在 EVD 患者中實施急性 RRT 的臨床實踐指南。