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初夏的上海，生機勃發。

在靜安區閘北中心醫院腎內科，來自芷江社區的徐蘭香阿姨開心地表示：“我現在檢查出來的各方面指標都比較穩定了。如果不是及時參加慢性腎臟病早發現和診療檢查這個項目的話，真不敢想像，我可能到最后還要做血透治療。”

徐阿姨就是上海地區慢性腎臟病早發現和診療體系建設三年行動的受益者。像徐阿姨這樣的“幸運兒”，在上海閔行區和靜安區還有許許多多。據該項目“三年行動”負責人、海軍軍醫大學長征醫院腎內科梅長林教授介紹：“自2015年3月以來，項目組在閔行和靜安兩區，共篩查人數140137人，慢性腎臟病疑似患者為64021人，確診慢性腎臟病患者32433人。”

海軍軍醫大學長征醫院院長張殿勇說：“該項目組探索創建了一套完整的“27+8+3”CKD專病轉診機制，建立了慢性腎臟病三級防治網絡，目前已實現終末期腎臟病發病率降低10%，慢性腎臟病合并心血管發生率降低15%的目標。這不僅提高了上海市慢性腎臟病的防治水平，也為我國開展慢性腎臟病的防治做出示范。”

如何找出慢性腎臟病患者

近三十年來，隨著我國人口老齡化趨勢日益凸顯，慢性腎臟病發病率呈現不斷上升之勢，在中老年人群中尤為明顯，現已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一嚴重影響國民健康的常見疾病。

靜安區閘北中心醫院腎內科副主任、鄔碧波主任醫師介紹，慢性腎臟病起病隱匿，長期處于無癥狀階段，根據抽樣調查資料顯示，我國慢性腎臟病流行病發病率為10.8%，疾病知曉率僅為12.5%，每年1‰患者在就診時就已進入終末期，這意味著他們需要通過透析或腎移植的方式進行治療，這給政府、社會和家庭帶來了沉重的負擔。

“腎，為先天之本，精神之舍，性命之根，人之有腎，猶樹之有根。”梅長林教授說，“如果慢性腎臟病能夠早發現、早治療，這樣病情可得到良好控制，甚至可以逆轉。”

為解決慢性腎臟病防治問題，海軍軍醫大學長征醫院腎內科率先提出要在上海建立慢性腎臟病防治公共衛生體系，實現上海市慢性腎臟病早期發現、預防和臨床干預相結合的管理模式。

針對慢性腎臟病發病率高、合并心血管疾病率高、致死致殘率高；知曉率低、就診低、控制率低，即“三高三低”的特點，長征醫院腎內科梅長林教授提出“將慢性腎臟病患者找出來、管起來、把終末期腎衰竭和心血管疾病并發癥降下來”的研究思路，通過建立“社區衛生服務中心到區屬醫院再到市級醫院”的慢性腎臟病三級防治網絡，構建慢性腎臟病篩查與管理體系，對高危人群進行跟蹤隨訪、診治和干預。

該方案得到上海市衛計委等單位的大力支持，并入選了《上海市加強公共衛生體系建設三年行動計劃》。2015年3月，該項目率先在靜安區和閔行區進行試點。

“項目啟動后，首先開展的是慢性腎臟病高危人群的調查工作。”該項目“三年行動辦”辦公室常務副主任王九生教授說，團隊成員首先從上海健康網和糖尿病、高血壓等慢性病數據庫篩查疑似病人，社區衛生服務中心對就診高危人群篩查慢性腎臟病疑似患者，區屬醫院和市級醫院對門急診、住院確診為慢性腎臟病、血透、腹透患者進行長期隨訪。

梅長林教授說：“通過團隊成員的共同努力，3年以來，項目組共在兩區篩查人數123113人，其中非管理目標人群11067人，慢性腎臟病高危人群為59228人，慢性腎臟病疑似患者為52818人，兩區確診率達95.06%。”

在篩查工作進行的同時，項目組多次與兩區衛計委和各區級醫院召開協調會議，探索形成了一套完整的“27+8+3”CKD專病轉診機制，建立了慢性腎臟病三級防治網絡，并且為病人開設專門的掛號窗口和專家門診、提供一站式服務和免費B超檢查等。

在復旦大學附屬上海市第五人民醫院腎內科，來自閔行區社區的馬勛說：“這個平臺確實很好，也很方便！我就是通過平臺直接到醫院，然后再通過綠色通道就可以直接找醫生看病了，醫生還給我做了一些免費的B超等檢查。”

疾病管理創新平臺

3月2日，在第十三個世界腎臟日來臨前夕，“上海慢性腎臟病防治”微信公眾號推出了一期“關注腎臟病，關愛女性健康”的溫情信息，受到了上海腎臟病患者的廣泛關注。

“上海慢性腎臟病防治”微信公眾平臺，是2016年9月建立的，通過該平臺患者可以了解到更多關于慢性腎臟病的科普信息，同時平臺還會對需要隨訪的患者發送提醒信息，督促他們按時隨訪。運用現代化信息平臺，為管理慢性腎臟病患者提供一個快速有效的通道。該公眾號累計推送690篇文章，科普文章閱讀量為13萬人次。

慢性腎臟病患者找出來了，但怎樣科學有效地去實施管理？成了擺在項目組團隊成員的一道難題。

2016年6月，由各區衛計委科信辦、上海市疾病預防控制中心、上海市腎臟病質控中心及網絡專業人員聯合構建和制作的“慢性腎臟病篩查與管理系統”成立。該系統具有登記、篩查、轉診、確診、隨訪、平臺自動推送高危人群和疑似患者、自動評估慢性腎臟病分期和危險分層等功能，為分級診療和雙向轉診，提供有力的技術支撐。

這個管理系統的運行，切實解決了移動互聯網時代下慢性腎臟病篩查與管理的難題。截至今年2月底，其中轉診的慢性腎臟病疑似患者為40043人，經區級和市級醫院確診為慢性腎臟病患者為14023人，這些患者都得到有效的診治和管理。

目前，上海市首個慢性腎臟病患者隊列已初步建立完成。

靜安區衛計委主任葉強非常感慨地說：“該項目分級診療制度實現了基層首診和雙向轉診，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，對于提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。”

與此同時，項目組還把對社區居民的科普宣教作為“管起來”的重點工作來抓。項目組工作人員顧春英教授說：“只有讓居民真正了解慢性腎臟病的有關知識，才能真正讓他們主動參與項目之中，這樣才能實現有效管理。”

3年來，項目組共在兩個區30家社區開展宣教活動，對慢性腎臟病高危人群一級預防健康教育共6次，慢性腎臟病患者健康教育12次，累計進行宣教468場次，覆蓋近5萬人，收集問卷1000余份，居民慢性腎臟病知識調查問卷知曉率達70%。

為提高慢性腎臟病的治療效果，靜安、閔行區衛計委為全科醫生開展每年不少于10次的培訓，并在培訓前后對其隨機發放“上海市社區醫生腎臟病知識調查問卷”超百份。通過數次培訓，全科醫生對慢性腎臟病的基礎知識了解更加深入，掌握更加全面，能夠為居民提供更加良好的服務。

閔行區衛計委主任杭文權說：“開展慢性腎臟病篩查工作，并通過3級轉診網絡，對篩查出來的患者進行全面隨訪管理，是造福社區民民健康的實事工程。”

上海腎病防治經驗

2016年3月，在靜安區項目啟動儀式現場。

項目負責人梅長林教授站在臺上，臉色有點蒼白，神情略顯疲倦，但他依然精神飽滿地宣講慢性腎臟病早發現和診療體系的有關知識，宣講內容通俗易懂、精彩紛呈，深受百姓歡迎。

演講一結束，臺下立即響起了潮水般的掌聲。

當主持人告訴在場與會者，梅教授是從醫院出院后就直奔現場的。剛做完手術梅長林教授，為了項目能夠早一日啟動，他不顧妻子和同事的反對。他說：“原定的時間和人員都定好了，不好改變，我堅持堅持就挺過去了！”他還是克服身體的諸多不適，堅持在臺上站著完成了1個小時的演講。

梅教授是我國著名的腎臟病學家，為了摸索我國慢性腎臟患者“防治結合、自我管理”的診療模式，他放棄許多休息時間，選擇了一條做公共衛生的艱辛之路，他克服諸多困難帶團隊、搞科研、做科普，這些工作幾乎是義務服務。

梅長林教授身先士卒，感染和激勵了團隊的所有成員。他們從無到有，慢慢探索出一套上海地區慢性腎臟病早發現和診療體系的成功經驗，為我國慢性腎臟病早防早治提供一個范本。

該項目組在建立上海市首個慢性腎臟病患者隊列的同時，保證了二年失訪率在10％以下，在示范社區內，將慢性腎臟病防治內容整合入原有社區慢病防治體系中，高危人群中腎臟損傷指標篩查率達到70％，患者建檔率達80％，雙向轉診符合率達70％，實現了終末期腎臟病發病率降低10%，慢性腎臟病合并心血管事件發生率降低15%的目標。

通過3年的不懈努力，“上海地區慢性腎臟病早發現和診療體系”項目組獲得累累碩果，他們培育并打造出一支慢性腎臟病防治高素質創新團隊，建立了由腎內科、衛生管理、流行病學、數據分析、信息化以及衛生技術評估等專家組成的隊伍，并制定了《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》、《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》等4部指南和專家共識，同時培育了一支覆蓋靜安和閔行兩區的慢性腎臟病防治的基層協作隊伍；累計培養博士后1人、博士研究生45人、碩士研究生50人，入選各級各類人才計劃8人。